Флэшбэк 2005: Как технократы освоили медицину

Говорят, что доказательства станут новой яркой звездой здравоохранения. Таким образом, растущий хор голосов призывает врачей и других практикующих врачей следовать принципам доказательной медицины (ДМ) или так называемым «лучшим практикам». Сторонники доказывают, что чтобы практиковать доказательную медицину, врачи должны следовать руководствам по клинической практике, основанным на доказательствах.

Несмотря на то, что их называют научно обоснованными, есть немало противников EBM, включая врачей, пациентов и исследователей. Даже те, кто поддерживает научно обоснованную медицину и практические руководства, беспокоятся о том, как это может повлиять на лечение пациентов в реальной жизни.

В этом документе будут представлены концепции, отмечены утверждения сторонников, подчеркнут опасения критиков, подвергнут сомнению акцент на доказательствах и клинических рекомендациях для практики медицины, определена стоимость рекомендаций и показано, как доказательная медицина входит в законы штата и федеральные законы, включая инициативы по реформированию медицинской халатности. Несколько слов о терминологии: в этом отчете термины «рекомендации», «лучшие практики», «алгоритмы» и «протоколы» используются как взаимозаменяемые.

Введение

Руководства по клинической практике - это воплощение доказательной медицины1. В 1990-х годах организации по оказанию управляемой медицинской помощи начали разрабатывать руководящие принципы для выявления ненадлежащего медицинского обслуживания и сокращения ненужного использования услуг2. В последнее время директивные органы штатов и федеральных властей внедрили «передовой опыт» или научно обоснованные руководящие принципы в законодательных предложениях, направленные на сдерживание расходов на здравоохранение и реформу врачебной халатности3.

Практические рекомендации «определяют процессы диагностики и лечения определенных состояний». 4 Или, как определено Институтом медицины (IOM), финансируемой из федерального бюджета организацией, предоставляющей Конгрессу США исследования политики в области здравоохранения, «руководящие принципы, основанные на фактах»:

Консенсусные подходы к решению повторяющихся проблем управления здоровьем, направленные на снижение вариативности практики и улучшение результатов в отношении здоровья. При разработке рекомендаций делается упор на использовании четких доказательств из существующей литературы, а не только на мнении экспертов в качестве основы для консультативных материалов5.

Сторонники EBM утверждают, что «не существует систем, обеспечивающих последовательное внедрение передовых практик». 6 Они утверждают, что соблюдение врачами руководящих принципов - по сути, практических директив - сократит «чрезмерное использование», «недостаточное использование» и «неправильное использование» медицинских услуг7 8 9 (которые МОМ считает сегодня основной проблемой качества в американском здравоохранении 10 ).

Более того, некоторые заявляют, что «хотя мы воспринимаем систему здравоохранения США как превосходную, существуют серьезные и широко распространенные проблемы с качеством. Существует пропасть между идеальным уходом и тем, что происходит на самом деле »11. Другие указывают на исследование RAND 2003 года, проведенное Элизабет МакГлинн и др., В котором делается вывод:« Американцы получают примерно половину рекомендованных медицинских процедур »12. Однако большая часть доказательной медицины Защитники не упоминают об ограничениях исследования. Эрл П. Стинберг, доктор медицины, говорит, что исследование RAND не означает, что взрослые имеют только 50 процентов шансов получить адекватную помощь. Он отмечает плохую документацию в используемых медицинских картах и ​​акцент на соблюдение рекомендаций руководства - по сути, руководящих принципов - а не на том, насколько хорошо состояние здоровья пациента фактически контролировалось.

Сторонники доказательной медицины также утверждают, что соблюдение рекомендаций защитит врачей от судебных разбирательств по поводу злоупотреблений служебным положением, ограничит вариативность в моделях врачебной практики и улучшит качество медицинской помощи. Кроме того, сторонники лечения считают, что соблюдение режима лечения сократит расходы за счет сокращения практики «защитной медицины», которая описывается Управлением оценки технологий США как предписание врачами «тестов и процедур или отказ от пациентов или процедур с высоким риском», в первую очередь (но не обязательно исключительно), чтобы уменьшить их подверженность риску злоупотребления служебным положением »14.

Некоторые сторонники доказательной медицины предпочитают соблюдение директив по лечению, а не мнение практикующего врача, интуицию или клинический опыт15. 16 Использование «доказательств» для принятия решений о лечении подчеркивается, как подчеркивает бывший сенатор США Дэвид Дюренбергер, ныне генеральный директор и председатель Национальный институт политики здравоохранения разъясняет, когда инструктирует пациентов:

Спросите своих поставщиков медицинских услуг о том, как они принимают решения о лечении. Используют ли они руководящие принципы, основанные на клинических данных, для определения лечения? Ожидаются ли клинические результаты? Высококачественные клинические решения основаны на «золотом стандарте» доказательств - образовании, обучении, практике и организационных принципах, построенных на культуре качества.17

Было бы сложно найти врача, выступающего против «качественных клинических решений», но не все врачи поддерживают стандартизированные протоколы лечения или так называемые «передовые методы». Таким образом, хотя IOM одобряет руководства по клинической практике (CPG), в которых говорится, что они «стремятся изменить клиническую практику, чтобы сделать ее более последовательной в отношении определения наилучшей практики» 18, другие рассматривают такие рекомендации как «поваренную книгу» для ухода за пациентами19.

По словам профессора Арнольда Розоффа, JD из Университета Пенсильвании,

Некоторые осуждают распространение CPG как появление «поваренной книги», способной превратить врачей в автоматов и снизить качество медицинской помощи, подчиняя и ниспровергая профессиональные навыки и суждения. 20

Некоторые врачи рассматривают ДМ - и связанные с ней лечебные инструкции - как причудливый термин для установления жестких стандартов оказания помощи, сокращения затрат и ограничения профессиональной свободы и суждений.21 Как написано в QJMed, «Доказательная медицина предполагает замену клинической консультации. альянсом менеджеров и их статистических технократов, которые уполномочены определять «передовую практику», но не несут ответственности за клинические последствия22.

Более того, врачи могут расходиться во мнениях относительно того, что считать «передовой практикой» 23. Согласно Woolf et al., Представление практических рекомендаций зависит от того, кто проводит оценку:

[А] суждения о том, хороши или плохи клинические руководства для медицины, варьируются от одной группы к другой. Руководящие принципы, разработанные правительствами или плательщиками для контроля над растущими расходами, могут составлять ответственную государственную политику, но могут вызывать возмущение со стороны врачей и пациентов как посягательство на личную автономию. Руководства, разработанные специалистами, могут показаться специалистам широкого профиля самоуверенными, предвзятыми и угрожающими. Для специалистов руководства, разработанные без их участия, не содержат достаточного опыта. Негибкие руководящие принципы с жесткими правилами о том, что уместно, популярны среди менеджеров, аудиторов качества и юристов, но осуждаются врачами, столкнувшимися с неоднородными клиническими проблемами, как `` поваренная книга '', и недействительны теми, кто ссылается на отсутствие подтверждающих данных24.

Практические рекомендации - ОПЗ

В частном секторе больничные кассы и другие планы здравоохранения решительно поддерживают разработку и использование руководств по клинической практике. Например, шесть организаций управляемой медицинской помощи финансируют Институт улучшения клинических систем, крупную организацию по разработке рекомендаций25.

Алан Мьюни, доктор медицины, из Oxford Health Plan, разъяснил важность клинических руководств для планов управляемого медицинского обслуживания. На конференции по медицинскому образованию в 1999 г. он сказал, что «второе поколение управляемой помощи» будет сосредоточено на использовании доказательной медицины в качестве метода выявления и контроля выбросов в клинической практике26 - тех врачей, которые практикуют вне установленных руководств. Фактически, некоторые организации управляемой медицинской помощи могут предпочесть, чтобы врачи были обучены как можно раньше следовать этим протоколам лечения. Как объяснил доктор Мьюни,

Цель такой программы [обучение, основанное на фактических данных] - стимулировать пожизненное соблюдение руководящих принципов клинической практики, что приводит к повышению стоимости медицинских расходов. Целевая аудитория - студенты-медики, интерны и ординаторы27.

Большинство врачей, но, вероятно, немногие пациенты, знают, что практические рекомендации уже являются важной особенностью ОПЗ и управляемой помощи. Фактически, организации управляемой медицинской помощи часто заявляют о наличии надежной доказательной базы для практических рекомендаций и алгоритмов лечения, которым они дают врачам следовать. Как говорит Уве Рейнхард, доктор философии, известный экономист и профессор Принстонского университета:

ДМ является непременным условием управляемой медицинской помощи, ее основой28.

Руководящие принципы - пример государственного сектора

Стремление требовать от врача соблюдения протоколов лечения усилилось по всей стране, поскольку государственные бюджеты все больше ограничиваются высокой стоимостью государственных программ здравоохранения. Некоторые администраторы и правительственные чиновники заявляют, что рекомендации по лечению могут не только сократить расходы по программе Medicaid, но и улучшить качество обслуживания.29 Например, губернатор Миннесоты Тим Поленти в своем обращении к штату в 2004 году сказал, что подход его администрации к здравоохранению будет включать:

… Использование покупательной способности государства и других партнеров, чтобы заставить поставщиков медицинских услуг использовать передовой опыт и добиваться более качественных результатов30.

Хотя план губернатора Поленти не понравился общественности - в его офис была доставлена ​​стопка обращений от граждан и врачей высотой более 12 дюймов - губернатор подписал закон о «передовой практике» 29 мая 2004.31 года.XNUMX Новый закон санкционирует изданные правительством руководящие принципы «передовой практики», сбор государственных данных и публичную отчетность о соблюдении врачами установленных правительством «передовых методов». Он также допускает предусмотренные контрактом финансовые штрафы для планов медицинского страхования, чьи врачи-сотрудники и сети врачей не придерживаются руководящих принципов «передовой практики» в лечении государственных служащих и получателей государственных программ здравоохранения, таких как Medicaid.

Вскоре после подписания законопроекта Minnesota Physician опубликовала интервью с губернатором. Хотя губернатор Поленти заявил о своем несогласии с микроменеджментом правительства при принятии решений о лечении, его комментарии, кажется, поддерживают неявную версию этого:

Я не думаю, что мы хотим, чтобы правительство контролировало здравоохранение или представляло санкционированную правительством поваренную книгу о том, как врачи должны практиковать. Меня это не интересует. Что меня интересует, так это использование более высоких ставок возмещения расходов или ставок возмещения премий, если поставщики услуг достигают определенных результатов, более высоких результатов.32

Не было предоставлено никаких подробностей относительно того, как будут определены термины «определенные результаты» или «лучшие результаты» или как будут приняты решения об оплате. Но намерение, по-видимому, включает финансовое вознаграждение для планов медицинского страхования, которые могут уговаривать или принуждать врачей работать в соответствии с еще неопределенным списком государственных условий лечения, которые могут совпадать или не совпадать с потребностями или предпочтениями пациентов.

Атака на автономию

Практические руководства могут быть «механизмом, который врачи могут использовать для контроля врачей» 33. Дэвид М. Эдди, доктор медицинских наук, отмечает, что использование практических руководств в качестве инструментов управления «дает механизм, предназначенный для внутреннего использования, в руки. «посторонних», таких как эксперты по утилизации, правительство и страховщики. Это не только подвергает внутренние мысли внешнему контролю, но и открывает эти мысли для манипуляций ». 34 Он далее предостерегает,

Не будет преувеличением сказать, что тот, кто контролирует практическую политику, контролирует медицину35.

Похоже, что контроль над политикой практики направлен не в сторону врачей или пациентов. Дэвид Плохер, вице-президент по консалтингу в области здравоохранения Cap Gemini Ernst & Young, прогнозирует, что будущее общего управления населением (TPM) будет включать обеспечение использования врачами доказательной медицины, финансовые стимулы для соблюдения пациентом требований, разработку методов измерения результатов и награждение врачей за соблюдение рекомендаций36.

Другое предложенное использование руководств может в конечном итоге привести к ограничению доступа пациентов к медицинской помощи. На круглом столе, посвященном диабету, Гэри Райс, магистр медицины, директор аптеки и розничных услуг в клинике Келси-Сейболд в Техасе, обсудил план своей компании:

Имея это хранилище данных [7,000 пациентов], наша цель - заставить врачей позволить фармацевту получить доступ к этим данным и позволить фармацевту с помощью клинических протоколов и способов увеличения дозы, изменения дозы и изменение терапии на основе этих протоколов.37

Чтобы убедить врачей отказаться от своей профессиональной автономии и обязанностей, требуется определенный набор инструментов, включая финансовые стимулы. Проект Американского колледжа кардиологии (ACC) был направлен на то, чтобы «лучше понять, какие факторы привели к более быстрому и полному согласованию практики с рекомендациями в руководстве» 38. Проект ACC обнаружил, что соблюдение руководящих принципов улучшается, когда «критические рекомендации встроены в рабочую среду », включая напоминания о ключевых целях эффективности для врачей39. Авторы исследования отмечают,

[A] Применение этих рекомендаций на практике требует, чтобы системы структурировали среду, в которой оказывается помощь, так, чтобы «правильные действия» становились автоматическими. Для этого требуются инструменты, которые упрощают и обеспечивают целенаправленность за счет включения рекомендаций по оказанию помощи, основанной на фактических данных, в саму помощь ... Достижение этого - то есть изменение и согласование поведения врачей и менеджеров - немалое достижение ... Очевидно, что соответствующие финансовые стимулы и нормативные требования стимулы могут играть роль. Когда знания, системы и стимулы согласованы, вероятность того, что делать то, что «правильно», выше 40

Плата за то, что называют «правильным», не устраивает некоторых врачей, которые обижаются на саму идею таких предложений «оплата за результат». Рой Б. Вердери, доктор философии, доктор медицины, ответил на статью, опубликованную в Медицинском журнале Новой Англии, под названием «Плата врачам за высококачественную помощь». Он написал,

Эпштейн и др. чтобы мы соответствовали статическим нормам и заботились о пациентах в униформе с деньгами в качестве нашей главной награды. Мы бы выписали только «правильные» препараты, использовали бы только «лучшие» методы и имплантировали бы только «лучшие» устройства, как это определено формулярами, экспертами и исследованиями, спонсируемыми отраслью ... Экономические стимулы всегда зависят от «игры» , »Ненадлежащее манипулирование данными и« тщательный отбор »пациентов врачами и группами, более заинтересованными в зарабатывании денег, чем в предоставлении хорошего ухода. Большинство врачей (и других специалистов) работают ради вознаграждения, которое важнее денег, включая уважение их пациентов и коллег и личное удовлетворение от хорошо выполненной работы41.

У доктора Вердери есть законные основания для беспокойства. Похоже, что лечение пациентов, выходящее за рамки предписаний рекомендаций, уже считается «нарушением» - другими словами, неправильным - одним консорциумом крупных работодателей, The Leapfrog Group. В ноябре 2003 года члены Американской медицинской ассоциации получили презентацию от представителя группы. Их предложения для кабинетов врачей включали: «Генерацию периодических отчетов об уровне соблюдения рекомендаций для всей популяции пациентов кабинета врача в целом» и «Пометка (и документированное устранение) нарушений клинических рекомендаций». 42

Эти практические рекомендации могут ограничивать уход за пациентом, а самостоятельность врача не беспокоит ни одного врача, проводящего повторный поиск. Доктор Маршалл де Граффенрид Раффин-младший в книге The Physician Executive пишет: «Доказательную медицину можно рассматривать как приемлемое и даже необходимое ограничение клинической свободы, потому что она приводит к практическим рекомендациям, предназначенным для стандартизации и уменьшения вариативности клиническая помощь ». 43

Однако вариативность в уходе не обязательно означает плохую медицинскую практику. Гэри Белкин, доктор медицины, доктор философии из Гарвардского университета, утверждает: «Очень уважаемые и продуктивные медицинские традиции находили вариации естественными и ожидаемыми». Он также отмечает, что вариативность «не была обнаружена проблема», но вместо этого стала считаться проблемой, когда контроль затрат посредством стандартизации стал целью исследователей и ОПЗ44.

Сдвиг контроля через «науку»

Д-р Белкин является автором одной из самых всеобъемлющих статей о мотивации и философии нового акцента на научных доказательствах в медицине. Он говорит, что ДМ не только о так называемой «хорошей науке», а о деструктивной индустриализации медицины теми, кто хочет ее контролировать.45

В статье «Технократическое желание: осмысление и обретение силы на« управляемом »медицинском рынке, - пишет Белкин, - мы должны объяснить, как данная версия научной достоверности используется для поддержания влияния и власти в обществе». 46

Доктор Белкин утверждает, что анализ данных о пациентах, измерение работы врачей и наименование процесса «научным» - это механизм, который используется сегодня для передачи власти и контроля от врачей, и подрывает давнюю роль врача как медицинского эксперта:

Предлагая научное решение, [управляемая медицинская помощь] может, наконец, расколоть орешек, от которого страдала политика здравоохранения в течение последних десятилетий: согласование глобальных бюджетных решений с индивидуальным поведением врача47.

Арнольд Розофф, выступая на семинаре, организованном Агентством исследований и качества здравоохранения (AHRQ) и Медицинским институтом в апреле 2000 года, говорит следующее со ссылкой на статью Белкина:

На арене управляемой помощи технократическое желание принимает форму поиска (по крайней мере, на первый взгляд) объективного и поддающегося проверке обоснования, чтобы оправдать переход контроля от укоренившейся медицинской элиты к новым кадрам исследователей служб здравоохранения. Руководители MCO [организации управляемого медицинского обслуживания] и лица, определяющие политику правительства. Эта последняя группа рассматривает потребности страны в области здравоохранения и, таким образом, склоняется к распределению ее ресурсов здравоохранения, используя системный подход, рассматривая проблемы на макро, а не на микро уровне, и используя для оценки состояния населения, а не индивидуальные меры. полезность и рентабельность затрат на здравоохранение.

Другими словами, технократы склонны измерять успех деятельности в области здравоохранения, глядя на их совокупное влияние на население, а не на отдельных пациентов, вопреки естественной тенденции клиницистов сосредоточиться на отдельном пациенте, которого он или она в настоящее время лечит.

Чтобы реализовать свою философию здравоохранения, те, кто разделяет технократическое желание, собирают данные по всем группам населения, обрабатывают числа и выражают свои выводы относительно того, что лучше всего работает с точки зрения статистики по всему населению.

… По мнению Белкина, управляемая помощь закрепила технократическое желание в своем стремлении найти обоснование и механизм стандартизации медицинской практики и обуздать естественную склонность врачей рассматривать каждого пациента как особый случай48.

Читать статью полностью…