Шок: у большинства госпитализированных пациентов с COVID развились неврологические расстройства

Пациенты

Мы ретроспективно проанализировали первых последовательных пациентов, поступивших с Covid ‐ 19 в систему здравоохранения Northwestern Medicine (NMHC) в период с 5 марта по 6 апреля 2020 года. NMHC состоит из одного академического медицинского центра (AMC) и девяти других больниц в районе Чикаго. Диагноз Covid-19 был подтвержден методом обратной транскрипции-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) SARS-CoV-2 мазка из носоглотки или жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Все лабораторные и радиологические исследования проводились как часть повседневной клинической помощи. Это исследование было одобрено нашим институциональным наблюдательным советом (STU00212627) с отказом от согласия на ретроспективный анализ.

Процедуры

Демографические данные, сопутствующие соматические заболевания, использование лекарств перед госпитализацией и данные о ходе госпитализации были собраны с помощью электронной проверки медицинских карт. Лабораторные данные собирались с помощью автоматизированного электронного запроса. Неврологические проявления были выявлены на основе анализа клинических записей, диагностических исследований и диагнозов, задокументированных врачом. Идентификация неврологических проявлений, дат начала неврологических проявлений и дат появления симптомов Covid-19 была облегчена с помощью шаблонов электронных заметок, реализованных в системе NMHC как часть ответа на Covid-19. В частности, энцефалопатия была идентифицирована (а) сообщением об измененном психическом статусе или пониженном уровне сознания, (б) задокументированным врачом диагнозом энцефалопатии или синдрома делириевой энцефалопатии или (в) положительной оценкой метода оценки спутанности сознания (CAM). Метод оценки путаницы - это хорошо проверенный и широко используемый клинический и исследовательский инструмент для выявления синдрома делириевой энцефалопатии, который в повседневной клинической практике используется в NMHC с 2008 года.13–15 Неврологические проявления были включены, начиная с даты появления Covid-19, как было указано лечащим врачом пациента, в течение 90 дней. В тех случаях, когда неврологические проявления не были конкретно связаны с задокументированным диагнозом, эти случаи независимо рассматривались двумя отдельными неврологами (AB и EML). Третий невролог независимо проанализировал таблицу, чтобы использовать ее в качестве критерия разрешения споров (IJK) в случае разногласий. В тех случаях, когда неврологические проявления были связаны с конкретным неврологическим диагнозом (например, инсульт), пациент регистрировался как имеющий этот конкретный диагноз, а не каждый компонент неврологического проявления. Пациенты были разделены на тяжелое и нетяжелое респираторное заболевание Covid-19 на основании необходимости искусственной вентиляции легких во время госпитализации; этот критерий использовался для учета возможности отсроченного клинического ухудшения после госпитализации.

Функциональный результат при выписке из больницы был извлечен из документации врача терапевтической и реабилитационной медицины с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS), классифицированной как: mRS 0–2, способность самостоятельно заниматься своими делами; mRS 3, ходит без посторонней помощи, но нуждается в помощи в личных делах; mRS 4–5, не может передвигаться без посторонней помощи и нуждается в помощи для ухода за телом; и mRS 6, смерть. Баллы по шкале MRS при выписке определялись независимо двумя рецензентами, и разногласия разрешались большинством голосов после рассмотрения (EML).

статистический анализ

Данные были суммированы как количество пациентов (частота), среднее значение (стандартное отклонение) для нормально распределенных переменных и медиана (межквартильный диапазон [IQR]) для переменных с ненормальным распределением. Связи оценивались с помощью точного критерия Фишера, критерия ранговой корреляции Спирмена и критерия суммы рангов Вилкоксона. Модели бинарной логистической регрессии были разработаны для определения скорректированных предикторов: (1) наличия каких-либо неврологических проявлений, (2) наличия энцефалопатии и (3) благоприятного функционального исхода при выписке (mRS 0–2). В каждом случае мы сначала разработали модель, используя априорный переменные, основанные на биологическом правдоподобии и обзоре недавней литературы по Covid-19. Затем мы разработали модели с использованием априорный переменные плюс дополнительные переменные, однозначно связанные с результатом модели на P ≤ 0.15 и не сильно коллинеарен с уже включенной переменной. Чтобы избежать переобучения моделей под данные, мы использовали алгоритм обратного выбора переменных, основанный на оптимизации информационных критериев Акаике, чтобы разработать окончательный вариант. скупо скорректированный модели. Подробная информация о априорный и экономный модели, в том числе априорный переменные для каждой модели включены в Таблицу S2. Мы также разработали априорный модель бинарной логистической регрессии для ассоциации между энцефалопатией и 30-дневной смертностью с поправкой на возраст, тяжелую болезнь Covid-19 и госпитализацию в AMC; ограниченное число случаев смерти пациентов не позволило включить дополнительные переменные для корректировки. Двусторонний P ≤ 0.05 считалось значимым, и все анализы были выполнены в R версии 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Частота неврологических проявлений

В исследование было включено 509 последовательных пациентов (возраст 58.5 ± 16.9 года, 281 (55.2%) мужчина), и 134 (26.3%) пациентов имели тяжелый Covid-19, требующий искусственной вентиляции легких. Неврологические проявления присутствовали в начале заболевания Covid-19 у 215 пациентов (42.2%), при поступлении в больницу у 319 пациентов (62.7%) и в любое время в течение болезни у 419 пациентов (82.3%). Наиболее частыми неврологическими проявлениями были миалгии (228, 44.8%), головные боли (192, 37.7%), энцефалопатия (162, 31.8%), головокружение (151, 29.7%), дисгевзия (81, 15.9%) и аносмия (58). , 11.4%). Кроме того, часто были сообщения об общей усталости (214 [42.9%] пациентов) в начале и в любое время во время болезни Covid-19 (404 [79.4%] пациентов). Клинические характеристики пациентов с неврологическими проявлениями или энцефалопатией и без них приведены в таблице. 1. Пациенты с какими-либо неврологическими проявлениями были моложе, чем пациенты без них (57.53 [16.31] против 62.98 [18.97] лет; P = 0.005) и имели более длительное время от начала COVID до госпитализации (7 [4, 10] против 5 [2, 9] дней; P = 0.003). Напротив, пациенты с энцефалопатией были старше, чем пациенты без энцефалопатии (65.51 [16.54] против 55.22 [16.10] лет; P <0.001), время от начала COVID до госпитализации было меньше (6 [3, 9] против 7 [4, 10] дней; P = 0.014), с большей вероятностью были мужчинами и имели в анамнезе какие-либо неврологические расстройства, рак, цереброваскулярные заболевания, хроническое заболевание почек, диабет, дислипидемию, сердечную недостаточность, гипертонию и курение в оценках без многофакторной корректировки. Не было различий в использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА), кортикостероидов или иммунодепрессантов до госпитализации у пациентов с неврологическими проявлениями или энцефалопатией и без них (таблица S1).

...

Обсуждение

Это исследование подчеркивает высокую частоту и диапазон неврологических проявлений, которые произошли у более чем четырех пятых пациентов с Covid-19, госпитализированных в нашу сеть больниц. Эти результаты расширяют данные о неврологических проявлениях у 36.4% госпитализированных пациентов с Covid-19 в Китае и 57.4% в Европе.16, 17, хотя и с повышенной распространенностью в нашей когорте США. Различия в частотах могут быть вызваны генетическими факторами, включая полиморфизм экспрессии вирусного рецептора ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE 2) в нервной системе и, возможно, вариациями штамма SARS-CoV-2.18 Кроме того, наша больничная сетевая система никогда не подвергалась нагрузкам сверх ее возможностей из-за подготовки к перенапряжению, и у большинства пациентов было заболевание средней степени тяжести, и только у четверти пациентов развился тяжелый респираторный дистресс, требующий механической вентиляции.19 Это могло позволить более детальную оценку и идентификацию неврологических проявлений.

Тот факт, что любые неврологические проявления в целом чаще возникали у молодых людей, удивителен и потенциально может быть объяснен большим клиническим акцентом на риске дыхательной недостаточности, чем другие симптомы у пожилых пациентов. С другой стороны, ранние неврологические проявления, такие как миалгия, головная боль или головокружение, могли потребовать более ранней медицинской помощи. Напротив, энцефалопатия чаще встречалась у пожилых пациентов. Факторы риска энцефалопатии также включали тяжелое заболевание Covid-19 и любые неврологические расстройства или хроническое заболевание почек в анамнезе. Это согласуется с недавней литературой, в которой указывается более высокий уровень смертности у пациентов с Covid-19 с ранее существовавшими хроническими неврологическими расстройствами.20

Повышенная заболеваемость и смертность, связанные с энцефалопатией, независимо от тяжести респираторных заболеваний, параллельны предыдущей литературе по сепсис-ассоциированной энцефалопатии и связанной с делирием смертности.11, 21 и подчеркивает его актуальность в отношении Covid ‐ 19. Мы также обнаружили, что энцефалопатия при Covid-19 была связана с утроением продолжительности пребывания в больнице. Широкое признание и скрининг энцефалопатии как фактора, влияющего на тяжесть заболевания при Covid-19, могут быть полезны при распределении ресурсов и потенциале для улучшения результатов лечения пациентов. Кроме того, наши результаты подчеркивают более широкую необходимость в разработке вмешательств, направленных на энцефалопатию как компонент соматического заболевания, связанного со многими органами.

Прочитайте полную историю здесь…