Эти официальные руководящие принципы CDC 2017 года, в которых не хватает научной целостности, являются точной политикой, которой придерживаются сегодня: Социальное дистанцирование, маски, закрытие школ, ограничения на собрания и деловую активность. Это полный текст этого документа.
Обратите внимание, что «рекомендации» подчеркнуто не называется правила и имеют нулевую силу закона за ними. Любой может создавать руководящие принципы, но только законодательные органы могут создавать законы. И наоборот, законодательные органы никогда не создают руководящих принципов. Органы власти создают нормативно-правовые акты. ⁃ TN Editor
Заключение
Когда появляется новый вирус гриппа А с пандемическим потенциалом, нефармацевтические вмешательства (НКО) часто являются наиболее доступными вмешательствами, помогающими замедлить передачу вируса в сообществах, что особенно важно, прежде чем пандемическая вакцина станет широко доступной. НКО, также известные как меры по смягчению воздействия на сообщества, представляют собой действия, которые люди и сообщества могут предпринять, чтобы помочь замедлить распространение респираторных вирусных инфекций, включая вирусы сезонного и пандемического гриппа.
Эти руководящие принципы заменяют 2007 Временное руководство по пандемическому планированию: стратегия сообщества по смягчению пандемического гриппа в США - раннее, целевое, многоуровневое использование нефармацевтических вмешательств (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). Некоторые элементы остаются неизменными из руководства 2007 года, в котором описаны рекомендуемые НКО, обоснование и ключевые концепции использования этих вмешательств во время пандемии гриппа. НКО могут быть поэтапными или многослойными на основе тяжести пандемии и локальных паттернов передачи с течением времени. Категории НКО включают меры индивидуальной защиты для повседневного использования (например, добровольная изоляция больных дома, респираторный этикет и гигиена рук); меры индивидуальной защиты, предназначенные для пандемии гриппа (например, добровольный домашний карантин зараженных членов домохозяйства и использование лицевых масок в условиях сообщества при заболевании); общественные меры, направленные на усиление социального дистанцирования (например, закрытие и увольнение школ, социальное дистанцирование на рабочих местах и откладывание или отмена массовых собраний); и меры по охране окружающей среды (например, обычная чистка часто затрагиваемых поверхностей).
Несколько новых элементов были включены в рекомендации 2017 года. Во-первых, для поддержки обновленных рекомендаций по использованию НКО были добавлены последние научные данные, доступные после пандемии гриппа A (H1N1) pdm09. Во-вторых, приводится краткое изложение уроков, извлеченных из ответных мер на пандемию гриппа H2009N1 1 года, чтобы подчеркнуть важность широкого и гибкого предпандемического планирования. В-третьих, был добавлен новый раздел об участии сообщества, чтобы подчеркнуть, что своевременное и эффективное использование НКО зависит от принятия сообщества и активного участия. В-четвертых, для предоставления новых или обновленных инструментов оценки и планирования пандемии описываются новый инструмент для определения интервалов пандемического вируса гриппа, инструмент оценки риска гриппа, структура оценки пандемической серьезности и набор сценариев предварительного планирования. И, наконец, чтобы облегчить реализацию обновленных руководящих принципов и помочь штатам и местностям с предварительным планированием и принятием решений, этот отчет содержит ссылки на шесть дополнительных руководств по предварительному планированию NPI для различных параметров сообщества, которые доступны онлайн (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Введение
Нефармацевтические вмешательства (НКО) - это стратегии борьбы с болезнями, травмами и воздействием (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfзначок PDF). Они включают действия, которые люди и сообщества могут предпринять, чтобы помочь замедлить распространение респираторных вирусов (например, вирусов сезонного и пандемического гриппа). Эти действия включают меры индивидуальной защиты для повседневного использования (например, оставаясь дома во время болезни, прикрывая кашель и чихание и часто мыть руки), и общегосударственные меры, предназначенные для пандемий и направленные на уменьшение возможностей для воздействия (например, скоординированное закрытие и отказ от ухода за ребенком). объекты и школы и отмены массовых мероприятий). Когда появляется новый вирус гриппа А с пандемическим потенциалом, НКО могут использоваться в сочетании с доступными фармацевтическими мероприятиями (противовирусными препаратами), чтобы помочь замедлить его передачу в общинах, особенно когда вакцина еще не широко доступна. Учитывая современную технологию производства вакцин, пандемическая вакцина может быть недоступна до 6 месяцев (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmвнешний значок). NPI можно использовать до объявления пандемии в районах, где обнаружен новый вирус гриппа A, и во время пандемии.
Эти руководящие принципы 2017 года содержат основанные на фактических данных рекомендации по использованию НКО для смягчения последствий пандемического гриппа. Эти руководящие принципы обновляют и расширяют стратегию 2007 года (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *
Цель
Цель этих руководящих принципов состоит в том, чтобы помочь государственным, племенным, местным и территориальным департаментам здравоохранения в предпандемическом планировании и принятии решений путем предоставления обновленных рекомендаций по использованию НКО. Эти рекомендации включают в себя уроки, извлеченные из федеральных, штатных и местных мер реагирования на пандемию вируса гриппа A (H1N1) pdm09 (в дальнейшем именуемую пандемией H2009N1 1) и результаты исследований. Общины, семьи и отдельные лица, работодатели и школы могут создавать планы, которые используют эти вмешательства, чтобы помочь замедлить распространение пандемии и предотвратить болезни и смерть.
Конкретные цели для реализации НКО на ранних стадиях пандемии включают замедление ускорения числа случаев заболевания в сообществе, сокращение пикового числа случаев заболевания во время пандемии и связанных с этим медицинских требований к больницам и инфраструктуре, а также снижение общих случаев и последствий для здоровья (Рисунок 1). Когда начинается пандемия, органы общественного здравоохранения должны принять решение о соответствующем наборе НКО для реализации и подтвердить важность мер индивидуальной защиты для повседневного использования (например, добровольная изоляция больных дома [пребывание дома, когда болен), респираторный этикет, гигиена рук) и меры по очистке окружающей среды (например, обычная чистка часто затрагиваемых поверхностей), которые всегда рекомендуются для предотвращения респираторных заболеваний (Таблица 1). Также могут быть рекомендованы меры индивидуальной защиты от пандемий (например, добровольный домашний карантин подвергшихся воздействию членов семьи [оставаясь дома, когда член домохозяйства болен) и использование лицевых масок больными людьми) (Таблица 1). Более сложное решение заключается в том, как и когда внедрять НКО на уровне сообщества, которые могут быть оправданы, но являются более разрушительными (например, временное закрытие школ и увольнение, социальное дистанцирование на рабочих местах и в обществе и отмена массовых собраний) (Таблица 1). Эти решения принимаются государственными и местными должностными лицами на основе условий в соответствующих юрисдикциях под руководством CDC (в зависимости от тяжести пандемии и потенциальной эффективности) и контролирующих органов (1). Предпандемическое планирование, наряду с вовлечением сообщества, является важным компонентом этих решений (Таблица 2).
Решение о том, следует ли и когда рекомендовать дополнительные НКО, является еще одним компонентом (Таблица 3). Государственные и местные департаменты общественного здравоохранения могут использовать определенные индикаторы эпиднадзора за гриппом, чтобы помочь решить, когда следует рассмотреть возможность реализации НКО, таких как закрытие и увольнение школ и другие меры социального дистанцирования в школах, на рабочих местах и в общественных местах во время пандемии гриппа. Выбор показателей эпиднадзора за гриппом может отличаться в зависимости от штатов и населенных пунктов, в зависимости от наличия и возможностей их ресурсов общественного здравоохранения. Примеры возможных показателей эпиднадзора за гриппом включают в себя дополнительные посещения пациентов поставщиками медицинских услуг по поводу гриппоподобного заболевания (ГПЗ) и увеличение географического распространения гриппа в пределах штата. Показатели закрытия школ и увольнений могут включать увеличение числа пропусков занятий в школах или самые ранние лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом среди учащихся, преподавателей или сотрудников. Показатели, которые могут помочь подтвердить, что реализация НКО должна продолжаться, включают увеличение числа госпитализаций, связанных с гриппом, или увеличение смертности взрослых или детей от гриппа. Доступна дополнительная информация о предпандемическом планировании NPI (дополнительная глава 1https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
проверка данных
Пандемия гриппа возникает, когда появляется новый вирус, против которого у большинства населения практически отсутствует иммунитет. Пандемии гриппа облегчаются благодаря устойчивой передаче от человека человеку, и инфекция распространяется по всему миру в течение относительно короткого периода времени (2). Первая пандемия гриппа в 21-м веке началась в 2009 году, через 2 года после публикации стратегии 2007 года по планированию в борьбе с пандемией. Уроки, извлеченные в ходе реагирования на пандемию H2009N1 1 года, подчеркнули важность гибкого подхода к использованию НКО, особенно на ранних этапах пандемии, и привели к разработке новых инструментов для оценки степени тяжести пандемии и предварительного планирования (Box 1).
Уроки, извлеченные из реакции на пандемию H2009N1 1 года
Пандемия гриппа H2009N1 1 года стала напоминанием о непредсказуемом характере пандемий. Заранее невозможно знать, какой подтип пандемического вируса возникнет, как, где и когда он появится, как быстро вирус распространится, насколько серьезным будет заболевание и кто больше всего пострадает. Из-за этой непредсказуемости, предварительное планирование должно быть широким и гибким.
Стратегия предпандемического планирования 2007 года была разработана с учетом предположения, что следующая пандемия гриппа будет тяжелой, как пандемия 1957 года, которая характеризовалась высокой степенью передачи и средней клинической тяжести. Когда была разработана стратегия 2007 года, основная проблема заключалась в том, что пандемический вирус может развиться из высокопатогенного вируса птичьего гриппа A (H5N1), вируса, который вновь возник в Азии в 2003 году среди домашней птицы и распространился в Африку, на Ближний Восток и в другие страны. Европа среди домашней птицы, со спорадической зоонозной передачей (37). Кроме того, CDC полагал, что этот вирус, скорее всего, появится за границей, предоставляя Соединенным Штатам время для подготовки к ответным действиям внутри страны, включая использование препандемической вакцины против H5N1 в стратегическом национальном запасе CDC. Вместо этого вирус пандемического гриппа A 2009 года оказался новым вирусом H1N1, который, по-видимому, появился в южной Мексике и был впервые выявлен у двух человек в Калифорнии (13). Хотя пандемия H2009N1 в США в 1 году была умеренной с точки зрения общей заболеваемости и смертности среди населения США в целом, тяжелые исходы от вирусной инфекции H1N1pdm09 были более частыми среди детей, молодых людей и определенных групп риска серьезных осложнений (например, беременных женщин), чем среди пожилых людей (вставка 1).
Хотя появление вируса H1N1pdm09 стимулировало разработку пандемических вакцин, пандемическая вакцина не была доступна до октября 2009 года, через 6 месяцев после первоначального отчета, в котором был идентифицирован пандемический вирус. Кроме того, потребовалось еще 2 месяца (декабрь 2009 г.) для производства, распространения и доступности достаточных запасов для вакцинации нескольких групп населения, включая детей школьного возраста и лиц, живущих с младенцами в возрасте до 6 месяцев или ухаживающих за ними, как рекомендовано Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP).† Несмотря на то, что продолжается работа по ускорению темпов разработки, распространения и применения вакцины во время будущих пандемий, этот опыт подтвердил важность использования НКО на ранних стадиях пандемии до того, как хорошо подобранная вакцина станет широко доступной ( т.е. вакцины, произведенные с использованием вируса, который очень похож на циркулирующий вирус).
Еще один урок, извлеченный из реализации NPI во время пандемии H2009N1 1 года, заключался в том, что быстрое изменение руководства может создать путаницу и трудности во время реализации (вставка 1) (30,31). Тем не менее, полевые исследования показали, что связанные с школой НКО, включая закрытие школ, рекомендованные для смягчения воздействия пандемии H2009N1 1 года весной 2009 года, считались приемлемыми и выполнимыми для большинства родителей и опекунов, даже если родителям приходилось пропускать работу и в отсутствие бесплатных или недорогих школьных обедов для студентов (28,38–41). Другие меры по снижению распространения вируса H1N1pdm09 в некоторых сообществах включали гигиену рук (42) регулярные школьные летние каникулы (19) и меры социального дистанцирования, такие как отмена массовых собраний и закрытие общественных мест (22).
Взаимодействие с общественностью
Пандемия гриппа H2009N1 1 года подчеркнула, что для эффективного предандемического планирования необходимо участие общественного здравоохранения и местных лидеров, работодателей, организаций и заинтересованных сторон, и это крайне важно для обеспечения своевременного и эффективного использования НКО для ограничения распространения болезней во время пандемии (Box 2). Эффективное использование НКО зависит от принятия и участия отдельных лиц, которые осуществляют меры личной защиты, и сообществ, которые осуществляют меры в масштабах всего сообщества, такие как временное закрытие школ (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfзначок PDF).
Например, в 2006 году 85% респондентов заявили, что они и все члены их домохозяйства будут оставаться дома в течение 7–10 дней, если другой член домохозяйства будет болеть пандемическим гриппом. Опросы общественного мнения H1N1 также выявили препятствия для реализации НКО среди людей и сообществ (например, способность оставаться дома в случае болезни, безопасность работы и защита доходов) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1внешний значок). Государства и населенные пункты могут создавать местные советы по планированию или проводить общественные встречи, на которых рассматриваются эти и другие вопросы, связанные с обеспечением готовности общественного здравоохранения, просвещением по пандемии и планированием. Государства и местные сообщества также могут опираться на рекомендации по планированию, представленные в CDC «Возможности обеспечения общественного здравоохранения: национальные стандарты государственного и местного планирования», в котором НКО рассматривается как одна из 15 возможностей (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfзначок PDF). Доступна дополнительная информация о пандемическом гриппе и участии НКО в сообществе (дополнительная глава 1https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Новые инструменты для предпандемического планирования и оценки пандемии
Интервалы пандемического вируса нового гриппа
В 2014 году CDC обновил свое руководство 2008 года по интервалам пандемии, включив в него шесть интервалов, которые описывают прогрессирование пандемии гриппа таким образом, чтобы поддерживать гибкую готовность к пандемии и ответные действия. Интервалы включают в себя: 1) расследование новых случаев гриппа, 2) распознавание потенциала для продолжающейся передачи, 3) инициацию, 4) ускорение, 5) замедление волны пандемии и 6) подготовку к будущей волне пандемии (43). Эти интервалы могут использоваться во время предпандемического планирования и могут служить платформой для принятия решений и действий общественного здравоохранения в начале потенциальной пандемии гриппа. Каждый интервал связан с конкретными действиями по реагированию, включая реализацию отдельных NPI во время интервалов инициации и ускорения и скоординированное прекращение выбора NPI на уровне сообщества, зарезервированных для пандемий в течение интервала замедления (Рисунок 2) (Таблица 4). Хотя схема с шестью интервалами описывает последовательность эволюции пандемического заболевания с течением времени, структура не характеризует передачу вируса или клиническую тяжесть вспышки. Поэтому CDC разработал дополнительные инструменты для планирования и реагирования на пандемию, включая Инструмент оценки риска гриппа (дополнительная глава 2). https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) и Система оценки степени тяжести пандемии (PSAF). Доступна дополнительная информация о интервалах пандемии (дополнительная глава 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Система оценки пандемической серьезности
Пандемия гриппа может варьироваться от легкой до чрезвычайно тяжелой с точки зрения клинической тяжести и скорости передачи. Когда возникает пандемия, органы общественного здравоохранения должны оценить ее прогнозируемое воздействие и рекомендовать быстрые действия по сокращению передачи вируса, защите населения с высоким риском осложнений и минимизации социальных потрясений. Как отмечалось в ответ на пандемию гриппа H2009N1 в 1 году, частота приступов и коэффициенты летальности могут быть трудно измерить на ранней стадии пандемии из-за различий в поведении, связанном с обращением за помощью, и методах тестирования; не каждый ищет помощи своему заболеванию, и не все проходят тестирование и получают диагноз пандемического гриппа. В результате о серьезных случаях может быть больше сообщений, что приводит к завышению соотношения количество случаев госпитализации или летальности. Инструменты для предпандемического планирования были обновлены и дополнены на основе этого опыта, и Индекс тяжести пандемии в руководстве 2007 года был заменен PSAF. PSAF использует несколько клинических и эпидемиологических показателей для обеспечения более полной оценки трансмиссивности и клинической тяжести возникающей пандемии. Принимая во внимание, что Индекс тяжести пандемии был основан на предположении, что будущая пандемия вызовет уровень заболеваемости в 30% среди населения США, и полагался на оценку коэффициентов летальности для определения степени тяжести развивающейся пандемии, PSAF включает в себя несколько критериев клинической оценки. тяжесть (например, коэффициенты летальности, коэффициенты случаев госпитализации и коэффициенты смертности-госпитализации) и возможность передачи вируса (например, уровень атак в домохозяйстве, уровень атак в школе, уровень атак на рабочем месте, уровень атак в сообществе или все это, а также в качестве тарифов отделения неотложной помощи и амбулаторных визитов для ГПЗ (44).
Когда начинается пандемия в Соединенных Штатах или где-либо еще в мире, CDC проводит первоначальную оценку вирусной трансмиссивности и клинической тяжести на основе этих многочисленных показателей PSAF (Таблица 5) (44). На основании первоначальной оценки CDC рекомендует реагировать пострадавшим юрисдикциям США (а другие юрисдикции готовятся ответить). Хотя данные ограничены в течение первых 3-4 недель после появления пандемического вируса, эти ранние данные собраны в широкую предварительную оценку. CDC использует оценки PSAF вирусной трансмиссивности и клинической тяжести, чтобы поместить пандемию в один из четырех квадрантов оценки (Рисунок 3). В зависимости от возможностей эпиднадзора в том месте, где новый вирус появляется и распространяется впервые, может потребоваться 4–8 недель или более, чтобы собрать достаточно данных для уточненной оценки развивающейся пандемии. Как только данные доступны, уточненная оценка используется для более точной характеристики клинической тяжести и передачи вируса пандемии (Рисунок 4) (Таблица 6). Эти первоначальные и уточненные оценки степени тяжести пандемии используются в координации с государственными и местными партнерами в области общественного здравоохранения для руководства использованием мер НКО. Доступна дополнительная информация о PSAF (дополнительная глава 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
методы
Процесс разработки руководства
Это обновление 2017 года состоит из трех отдельных документов: настоящего отчета и двух дополнительных документов (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 и https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Этот отчет содержит краткое введение в пандемический грипп и НКО; описывает стратегию 2007 года и цель обновлений, особенно после пандемии H2009N1 1 года; описываются методы, использованные для разработки этого обновления, и описываются доказательства, рассматриваемые для использования НКО во время пандемии гриппа; представляет рекомендации CDI NPI; и обсуждает ключевые области для дальнейших исследований NPI. Два дополнительных документа содержат более конкретную и подробную информацию о пандемическом гриппе и НКО. Один документ (Технический отчет 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) разделен на главы и содержит введение и обзор НКО, описание новых инструментов, разработанных для планирования и оценки пандемического гриппа, а также инструментарий, описывающий базу фактических данных НКО, вопросы реализации и пробелы в исследованиях. Второй документ (Технический отчет 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) состоит из нескольких приложений, в которых содержится глоссарий терминов, подробное описание методов, использованных для разработки рекомендаций НКО, всеобъемлющая сводная таблица доказательств НКО, а также список инструментов и ресурсов для планирования и обеспечения готовности к пандемическому гриппу.
Это обновление 2017 года было разработано в сотрудничестве с привлечением информации из нескольких источников, включая рецензированную научную литературу, текущие исследования, экспертов CDC по предметам и внешних заинтересованных сторон (например, федеральные агентства, должностные лица общественного здравоохранения, а также партнеры по бизнесу и образованию). Разработка этих обновленных руководящих принципов включала участие нескольких групп CDC (например, рабочей группы по руководящим принципам смягчения последствий для сообщества и групп по координации, абстракции и консультированию), а также группы внешних заинтересованных сторон, которые рассмотрели документ, суммируя общее направление и ключевые моменты. принципы и концепции руководящих принципов. Вклад членов рабочей группы, отраслевых экспертов и заинтересованных сторон был рассмотрен и учтен при разработке руководящих принципов планирования на 2017 год. Руководство было разработано в течение октября 2011 года - октября 2016 года (Таблица 7). Полный список участников и их роли в процессе доступны (дополнительное Приложение 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Использование НКО во время пандемии гриппа
Десять лет назад, когда разрабатывалась стратегия 2007 года, фактические данные об использовании НКО во время пандемии гриппа были ограничены, и состояли в основном из исторического анализа и современных наблюдений, а не контролируемых научных исследований (45,46). Эти анализы и наблюдения были дополнены модельными исследованиями, в которых использовались исторические данные для оценки использования НКО в городах США во время пандемии 1918 года (47,48) или имитировали сценарии пандемии, поскольку они могут произойти в будущем (49–51). Моделирование, как и исторический анализ, в целом подтвердило эффективность раннего, целевого и поэтапного (многоуровневого) использования нескольких НКО.§ в профилактике распространения заболеваний, особенно при использовании в сочетании с противовирусными препаратами (46,49). Этот вывод казался правдоподобным, подтверждая предположение, что отдельные, частично эффективные НКО действуют взаимодополняющими способами, чтобы уменьшить различные факторы, способствующие распространению гриппа при различных обстоятельствах и условиях (52). Однако исследования моделирования NPI имели существенные ограничения, в том числе отсутствие данных, подтверждающих предположения об эффективности отдельных NPI, экономических и социальных издержках NPI и вероятных показателях соответствия (46,49,53).
В 2016 году доказательства, подтверждающие эффективность НКО как при использовании отдельно, так и в сочетании, были более существенными и включали контролируемые исследования, оценивающие различные НКО. Также стали доступны новые исследования по моделированию, основанные на данных, собранных во время пандемического ответа на H2009N1 1 года. Это обновление основано на приблизительно 191 журнальных статьях, написанных на английском языке и опубликованных с 1990 по сентябрь 2016 года и посвященных мерам личной защиты в целом; эффективность закрытия школы и непредвиденные последствия; школьное отсутствие; распространение болезней в детских учреждениях, колледжах и университетах; влияние массовых собраний; и роль и влияние НКО в не связанных с здравоохранением рабочих местах. Эти статьи были рецензированы, обобщены и обобщены. Для оценки силы доказательств был разработан пятиступенчатый процесс оценки рейтинга NPI путем адаптации и применения подхода Руководство по общественным профилактическим услугам (Руководство сообщества) (https://www.thecommunityguide.orgвнешний значок). Доступна дополнительная информация о процессе рейтинговой схемы NPI (дополнительные Приложения 3 и 4 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Отобранные статьи были разбиты на три группы: 1) личные НКО (индивидуальные меры защиты для повседневного использования и индивидуальные меры защиты, предназначенные для пандемии гриппа); 2) общественные НКО (меры по социальному дистанцированию, закрытию и увольнению школ); и 3) экологические НКО (меры по очистке поверхности) (Таблица 8). Ключевые шаги включали отбор соответствующей литературы, обобщение и обобщение доказательств, а также оценку качества доказательств (как отдельного качества исследования, так и качества совокупности доказательств). Рекомендация была сформулирована на основе доказательств эффективности для каждого НКО. Сила рекомендаций NPI учитывала эффективность вмешательства, простоту реализации (включая нежелательные последствия) и важность вмешательства как стратегии общественного здравоохранения. Доступна дополнительная информация о доказательной базе NPI (дополнительная глава 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 и дополнительное Приложение 5https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Рекомендации по использованию личных, общественных и экологических НКО
НКО, обычно рекомендуемые для предотвращения передачи респираторных вирусов, таких как сезонный грипп, включают индивидуальные защитные меры для повседневного использования (например, добровольная изоляция больных дома, респираторный этикет и гигиена рук) и меры по очистке поверхности окружающей среды (т. Е. Обычная очистка часто прикасающиеся поверхности и предметы). Во время пандемии гриппа эти НКО рекомендуются независимо от уровня тяжести пандемии. Также могут быть рекомендованы дополнительные личные и общественные НКО. Меры индивидуальной защиты, предназначенные для пандемий, включают добровольный домашний карантин зараженных членов домохозяйства и использование лицевых масок в условиях сообщества при заболевании. Общественные НКО могут включать временное закрытие или увольнение детских дошкольных учреждений и школ с учащимися в детских садах до 12 (K – 12) классов, а также другие меры социального дистанцирования, которые увеличивают физическое пространство между людьми (например, меры на рабочем месте, такие как замена в встречи с телеконференциями или изменение, откладывание или отмена массовых собраний) (Рисунок 5) (Таблица 1). Локальные решения по выбору и срокам NPI включают рассмотрение общей тяжести пандемии и местных условий (1) и требуют гибкости и возможных изменений по мере развития пандемии и получения новой информации.
Предоставляются обновленные рекомендации по использованию НКО для замедления распространения и уменьшения воздействия пандемии гриппа, а также информация об обосновании использования каждого НКО в качестве части комплексной стратегии общественного здравоохранения для реагирования на пандемию, а также о соответствующих настройках и использовании. для каждого НПИ в соответствии с серьезностью пандемии (Таблица 9).¶ Следующие рекомендации считаются обновлением существующих рекомендаций руководства 2007 года, поскольку тот же набор НКО был сохранен и рекомендован для использования на ранних этапах пандемии. Однако различие между руководством, выпущенным в 2007 году и в 2017 году, заключается в четком разграничении НКО на две категории: 1) НКО, рекомендуемые в любое время, и 2) НКО, рекомендуемые для использования только во время пандемий (на основе уровня тяжести пандемии и местного условия). Обновление 2017 года также предоставляет дополнительные доказательства в поддержку рекомендаций NPI.
Персональные НКО
НКО, которые могут быть реализованы отдельными лицами, включают следующее:
Меры индивидуальной защиты для повседневного использования: Они включают добровольную изоляцию больных домов, дыхательный этикет и гигиену рук.
Меры личной защиты зарезервированы для пандемии: К ним относятся добровольный домашний карантин пострадавших членов семьи и использование лицевых масок в общественных местах в случае болезни.
Меры индивидуальной защиты для повседневного использования
Добровольная изоляция дома (то есть пребывание дома в случае болезни или самоизоляция): Люди с гриппом остаются дома не менее 24 часов после лихорадки или признаков лихорадки (озноб, потливость и ощущение тепла или покраснения) ** ушли (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), за исключением получения медицинской помощи или других предметов первой необходимости.†† Чтобы убедиться, что лихорадка прошла, температуру пациентов следует измерять в отсутствие лекарств, снижающих температуру (например, ацетаминофен или ибупрофен). В дополнение к лихорадке, общие симптомы гриппа включают кашель или дискомфорт в груди, боли в мышцах или теле, головную боль и усталость. Люди также могут испытывать чихание, насморк или заложенность носа, боль в горле, рвоту и диарею (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
Респираторный этикет: Люди покрывают кашель и чихание, предпочтительно салфеткой, а затем избавляются от тканей и дезинфицируют руки сразу же после кашля или чихания, или (если ткани нет) кашля или чихания в рукав рубашки. Следует избегать прикосновения к глазам, носу и рту, чтобы замедлить распространение микробов (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Гигиена рук: Люди регулярно и тщательно моют руки с мылом и водой (или используют дезинфицирующие средства на спиртовой основе, содержащие не менее 60% этанола или изопропанола, когда мыло и вода недоступны).
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения, Большинство людей, инфицированных вирусом гриппа, могут заразиться за 1 день до появления симптомов и оставаться заразными в течение 5–7 дней после заболевания (54,55). Тем не менее, исследования показали, что младенцы и люди с ослабленным иммунитетом могут выделять вирусы гриппа в течение продолжительных периодов времени (до 21 дня и в среднем 19 дней соответственно) (56,57). Эффективность мер индивидуальной защиты зависит от их способности прерывать передачу вируса от одного человека к другому. Добровольная изоляция дома, которая является формой изоляции пациента, не позволяет больному заразить других людей вне дома.§§ Респираторный этикет уменьшает рассеивание капель, зараженных вирусом гриппа, которые попадают в воздух при кашле или чихании. Гигиена рук уменьшает передачу вирусов гриппа, которые происходят, когда один человек касается другого (например, с загрязненной рукой). Загрязнение также может происходить при самовывозе через передачу фомита (непрямая передача контакта), когда люди касаются загрязненной поверхности, а затем касаются своего носа зараженной рукой. Исследование, проведенное в домохозяйствах в Бангкоке, Таиланд, показало, что усиленное мытье рук снижает поверхностное загрязнение вирусом гриппа, что снижает вероятность самовывоза через передачу фомита (58). Дополнительные исследования показали, что вирусы гриппа могут оставаться жизнеспособными на руке человека в течение примерно 3–5 минут (59) и что вирусы гриппа могут оставаться на пальцах в течение 30 минут после заражения (60).
Настройки и использование, Добровольная изоляция дома включает людей, которые остаются дома, когда больны гриппом. Респираторный этикет и гигиена рук рекомендуются в домашних условиях и во всех других общественных местах, включая школы и рабочие места. Все три меры индивидуальной защиты считаются ежедневными профилактическими мерами, которые должны осуществляться круглый год, но они особенно важны в течение ежегодных сезонов гриппа и пандемии гриппа (Таблица 10). Использование этих мер индивидуальной защиты может привести к некоторым вторичным (непреднамеренным или нежелательным) последствиям (например, обеспокоенность по поводу обеспечения работы для больных людей, которым не хватает оплачиваемого отпуска по болезни или раздражения кожи из-за частого мытья рук).
Рекомендации CDC
Добровольная домашняя изоляция: CDC рекомендует добровольную домашнюю изоляцию больных (оставаясь дома, когда болен) круглый год, особенно в течение ежегодных сезонов гриппа и пандемии гриппа.
Респираторный этикет и гигиена рук: CDC рекомендует дыхательный этикет и гигиену рук во всех общественных местах, в том числе в домах, детских учреждениях, школах, на рабочих местах и в других местах, где люди собираются круглый год, особенно в течение ежегодных сезонов гриппа и пандемии гриппа.
Меры личной защиты зарезервированы для пандемии
Добровольная домашняя изоляция, дыхательный этикет и гигиена рук рекомендуются как во время ежегодных сезонов гриппа, так и во время пандемии гриппа. Дополнительные меры индивидуальной защиты, которые могут быть рекомендованы во время пандемии, включают добровольный домашний карантин пострадавших членов семьи и использование лицевых масок в общественных местах в случае болезни. Эти меры могут способствовать снижению передачи вирусов пандемического гриппа, когда уровень тяжести пандемии и местные условия требуют их использования (дополнительная глава 3https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Добровольный домашний карантин
Добровольный домашний карантин нездоровых членов домохозяйства лиц с гриппом (также называемый самокарантин или карантин домохозяйства) помогает предотвратить распространение болезни из домохозяйств в школы, на рабочие места и в другие домохозяйства, поскольку эти члены домохозяйства подвергались воздействию вируса гриппа. Открытые члены домохозяйства с симптомами (с подтвержденным или вероятным пандемическим гриппом) должны оставаться дома до 3 дней (предполагаемый инкубационный период для сезонного гриппа) (61) начиная с их первоначального контакта с больным человеком. Если они тогда заболевают, они должны практиковать добровольную изоляцию дома (то есть они должны оставаться дома до выздоровления, как обсуждалось ранее; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html). Для некоторых подверженных воздействию членов домохозяйства (например, лиц с высоким риском осложнений гриппа или с серьезным иммунодефицитом) следует консультироваться с рекомендациями относительно профилактического использования противовирусных препаратов (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения, Добровольный домашний карантин может помочь замедлить пандемию, сократив передачу инфекции от домохозяйств с человеком, у которого грипп, потому что подверженные воздействию члены домохозяйства подвергаются повышенному риску заражения. Кроме того, некоторые инфицированные (но еще не имеющие симптомов) члены домохозяйства могут начать выделять вирус гриппа по крайней мере за день до проявления симптомов и могут заразить друзей, соседей и других членов сообщества (например, в школе или на работе), прежде чем проявить симптомы. Следовательно, всем членам семьи с симптомами (с подтвержденным или вероятным пандемическим гриппом) может быть предложено оставаться дома в течение определенного периода времени (до 3 дней) для оценки ранних признаков и симптомов инфекции, вызванной вирусом пандемического гриппа. Если в течение этого периода другие члены домохозяйства заболеют, то может потребоваться продлить время для добровольного домашнего карантина еще на один инкубационный период. Данные о добровольном домашнем карантине, особенно при использовании в сочетании с другими НКО, включают систематический обзор литературы, исторический анализ пандемии 1918 года и исследования по математическому моделированию (дополнительная глава 3). https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 и дополнительное Приложение 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Настройки и использование. Добровольный домашний карантин зараженных членов домохозяйства может быть рекомендован во время тяжелых, очень тяжелых или экстремальных пандемий гриппа (Таблица 10), чтобы помочь снизить вероятность передачи вируса другим лицам за пределами домохозяйства. Предварительное планирование необходимо для сведения к минимуму потенциальных вторичных последствий для лиц, имеющих особые культурные, экономические, правовые, психические, физические или социальные потребности в статусе (например, пожилые люди, которые зависят от необходимых услуг на базе сообщества, таких как доставка еды на дом и доставка в медицинские услуги). Другие второстепенные последствия могут включать пропущенную работу и потерю дохода для лиц, работодатели которых не имеют политики оплачиваемого отпуска по болезни, которая включает домашний карантин во время пандемий.
Рекомендации CDC
Добровольный домашний карантин: CDC может рекомендовать добровольный домашний карантин членов домохозяйства как личную защитную меру во время тяжелых, очень тяжелых или экстремальных пандемий гриппа в сочетании с другими личными защитными мерами, такими как дыхательный этикет и гигиена рук. Если у члена домохозяйства есть симптомы подтвержденного или вероятного пандемического гриппа, то все члены домохозяйства должны оставаться дома до 3 дней (предполагаемый инкубационный период для сезонного гриппа), ¶¶ начиная с их первоначального контакта с больным, чтобы контролировать симптомы гриппа.
Использование масок в настройках сообщества
Маски для лица (одноразовые хирургические, медицинские или стоматологические процедуры) широко используются медицинскими работниками для предотвращения респираторных инфекций как у медицинских работников, так и у пациентов. Их также могут носить больные во время тяжелых, очень тяжелых или экстремальных пандемий, чтобы предотвратить распространение гриппа среди членов семьи и других людей в обществе. Тем не менее, мало доказательств в пользу использования масок для лица здоровыми людьми в условиях сообщества, хотя некоторые испытания, проведенные во время пандемии H2009N1 1 года, показали, что раннее комбинированное использование масок для лица и других НКО (таких как гигиена рук) может быть эффективным (дополнительная глава 3). https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения. Маски для лица обеспечивают физический барьер, который предотвращает передачу вирусов гриппа от больного человека здоровому человеку, блокируя дыхательные капли с крупными частицами, приводимые в движение кашлем или чиханием. В большинстве случаев использование маски для лица здоровым людям не требуется для предотвращения заражения вирусом гриппа. Тем не менее, использование масок для лица здоровыми людьми может быть полезным в определенных ситуациях (например, когда люди с высоким риском осложнений гриппа не могут избежать людных мест или родители ухаживают за больными детьми дома). Использование маски для лица здоровыми людьми также может снизить вероятность инокуляции (например, прикосновение руки к носу после контакта с загрязненной поверхностью).
Использование масок для лица больными: CDC может рекомендовать использование масок для лица больными людьми в качестве меры контроля источника при тяжелых, очень тяжелых или экстремальных пандемиях гриппа, когда нельзя избежать переполненных мест в сообществе (например, когда взрослые и дети с симптомами гриппа обращаются за медицинской помощью) или когда больны люди находятся в тесном контакте с другими людьми (например, когда люди с симптомами живут в общих местах с другими членами семьи или женщины с симптомами послеродового периода заботятся о своих детях и ухаживают за ними). Некоторые данные указывают на то, что использование маски для лица больными людьми может защитить других от инфекции.
Использование масок для лица здоровыми людьми: CDC обычно не рекомендует использовать маски для лица здоровыми людьми в домашних условиях или в других общественных местах в качестве средства предотвращения инфекции во время пандемии гриппа, за исключением особых обстоятельств, сопряженных с высоким риском (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm). Например, во время тяжелой пандемии беременные женщины и другие лица с высоким риском осложнений гриппа могут использовать маски для лица, если не могут избежать переполненных мест, особенно если нет пандемической вакцины. Кроме того, лица, ухаживающие за больными членами семьи дома (например, родитель ребенка с симптомами гриппа), могут использовать маски для лица, чтобы избежать инфекции при тесном контакте с пациентом, так же, как медицинский персонал носит маски в медицинских учреждениях.
НКО сообщества
НКО, которые могут быть реализованы сообществами, включают следующее:
Закрытие школ и увольнения: К ним относятся временное закрытие и увольнение детских учреждений, школ K-12 и высших учебных заведений.
Способы социального дистанцирования: К ним относятся меры для школ, рабочих мест и массовых собраний.
Закрытие школ и увольнения
В случае пандемии государственные и местные органы здравоохранения играют важную роль в защите школьного сообщества и должны установить и поддерживать партнерские отношения с руководителями округов и школ, группами планирования чрезвычайных ситуаций в школах и руководителями местных муниципалитетов (например, мэрами). Органы общественного здравоохранения являются надежным источником информации, располагают множеством (часто бесплатных) ресурсов для информационных кампаний по повышению осведомленности и обеспечивают руководство для усиления мер реагирования в школах. В зависимости от серьезности пандемии, эти меры могут варьироваться от ежедневных профилактических мер до упреждающих, скоординированных закрытий школ и увольнений. Закрытие школы означает закрытие школы и отправку всех учащихся и сотрудников домой, тогда как при увольнении из школы школа может оставаться открытой для сотрудников, пока дети остаются дома. Упреждающие школьные увольнения могут быть использованы для прекращения передачи гриппа до того, как многие студенты и сотрудники заболеют. Согласованные увольнения означают одновременное или последовательное закрытие школ в юрисдикции. Таким образом, упреждающие, скоординированные закрытия школ и увольнения могут быть использованы на ранних этапах пандемии гриппа для предотвращения передачи вируса в школах и окружающих общинах путем сокращения тесных контактов между следующими группами (дополнительная глава 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):
Дети в детских садах и дошкольных учреждениях
Дети школьного возраста и подростки в школах K – 12
Молодежь в высших учебных заведениях
Во время увольнения школьные помещения остаются открытыми, что позволяет учителям разрабатывать и преподавать уроки и материалы, тем самым поддерживая непрерывность преподавания и обучения, а также позволяет другим сотрудникам продолжать оказывать услуги и помогать в дополнительных мерах реагирования. Закрытие школ и увольнение могут сочетаться с мерами социального дистанцирования (например, отмена спортивных мероприятий и других массовых мероприятий), чтобы сократить социальные контакты между детьми вне школы, когда школы закрыты.
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения. Предотвращение распространения заболевания в образовательных учреждениях среди детей и молодых людей снижает риск заражения для этих возрастных групп и замедляет передачу вируса в обществе. Компоненты стратегии могут включать упреждающие, скоординированные закрытия школ и увольнения, осуществляемые на самых ранних стадиях пандемии, прежде чем многие студенты и сотрудники заболевают. Упреждающее, скоординированное увольнение может быть осуществлено следующими учреждениями по следующим причинам:
Детские учреждения и школы K – 12
Дети имеют более высокую частоту приступов гриппа, чем взрослые (62) и заразны дольше, чем взрослые (63,64).
Передача гриппа распространена в школах и способствует отсутствию в школе и отсутствию на работе родителей (65,66).
Наличие детей школьного возраста в домашнем хозяйстве является фактором риска заражения вирусом гриппа в семьях (62,65,67).
Социальные контакты и модели смешивания среди детей школьного возраста существенно различаются в зависимости от класса и уровня школы, в течение различных периодов школьного дня, между буднями и выходными, а также между обычными школьными сроками и перерывами на каникулы (68–71). Планы физического этажа и межсекторальные мероприятия (например, размер столовой и перерывы на обед) также могут влиять на социальное смешивание в школе (68).
Школьники могут распространять вирус гриппа в сообществе, что ведет к увеличению заболеваемости среди их домохозяйств или в сообществе (72–74).
Высшие учебные заведения
Вспышки гриппа в колледжах и университетских городках обычно имеют высокий уровень атак (44–73%) (75–78) и вызывают существенную заболеваемость (79,80). Например, во время пандемии гриппа H2009N1 в 1 году грипп быстро распространился через кампус университета в течение 2 недель (81); в другом жилом городке один зараженный первокурсник инициировал вспышку, в результате которой было подтверждено 226 лабораторно подтвержденных случаев. Первокурсники были основными организаторами распространения вируса H1N1pdm09 из-за их большего числа и частоты социальных контактов (82).
Грипп более распространен среди учащихся-интернатов в школах-интернатах и колледжах, чем среди студентов-нерезидентов (78,83).
ГПИ распространены среди студентов колледжей и университетов и связаны с увеличением использования медицинской помощи, ухудшением состояния здоровья и ухудшением успеваемости в школе (84).
Осуществление упреждающих, скоординированных закрытий школ и увольнений во время развивающейся пандемии гриппа может иметь одну или несколько из следующих трех целей общественного здравоохранения ***:
Цель 1: Выделить время для первоначальной оценки трансмиссивности и клинической тяжести пандемического вируса на самой ранней стадии его циркуляции у человека (закрытие на срок до 2 недель)
Цель 2: Для замедления распространения пандемического вируса в районах, где начинаются локальные вспышки, и, таким образом, у местной системы здравоохранения есть время для подготовки дополнительных ресурсов для реагирования на возросший спрос на медицинские услуги (закрытие до 6 недель)
Цель 3: Предоставить время для производства и распространения пандемической вакцины (до 6 месяцев)
Два других типа закрытия школ и увольнения могут быть осуществлены во время пандемии по соображениям общественного здравоохранения или по институциональным причинам. Эти вмешательства не замедляют распространение болезней в обществе; следовательно, они не считаются НКО. Они включают в себя следующее:
Выборочные закрытия школ и увольнения: Это может быть реализовано в школах, которые обслуживают учащихся с высоким риском осложнений от гриппа, ††† особенно при высоких скоростях передачи. Например, школа, которая обслуживает детей с определенными заболеваниями или беременных подростков, может принять решение о закрытии, в то время как другие школы в этом районе остаются открытыми. Кроме того, некоторые сообщества или программы для детей младшего возраста могут рассмотреть вопрос о закрытии детских учреждений, чтобы помочь снизить распространение гриппа среди детей в возрасте до 5 лет. Избирательные увольнения предназначены для защиты людей с высоким риском гриппа, а не для снижения передачи вируса в обществе.
Реактивные закрытия школ и увольнения: Это может быть реализовано, когда многие учащиеся и сотрудники больны и не посещают школу, или когда многие учащиеся и сотрудники прибывают в школу больными и отправляются домой. Например, детский сад может закрыться, потому что он не может работать в таких условиях. Реактивные увольнения, которые могут произойти во время вспышек сезонного гриппа (85) и во время пандемий (15), вряд ли будут влиять на передачу вируса, поскольку они обычно происходят после значительной, если не широко распространенной, передачи уже произошли в сообществе. Например, 4-дневное реактивное закрытие в школьном округе западного Кентукки не уменьшило передачу ГПЗ в сельской местности (86). Точно так же закрытие 559 Мичиганских школ по крайней мере один раз во время осенней волны (то есть второй волны) пандемии H2009N1 1 года мало повлияло на уровень ИЛИ в сообществах (87).
Настройки и использование. Упреждающие, скоординированные закрытия школ и увольнения могут осуществляться в детских учреждениях, школах K-12 и высших учебных заведениях. Скорее всего, они будут реализованы, когда пандемия гриппа является тяжелой, очень тяжелой или экстремальной (Таблица 10). Вторичные последствия включают пропущенную работу и потерю дохода для родителей, которые остаются дома с работы по уходу за своими детьми, и упущенные возможности быстро вакцинировать детей школьного возраста, если не рассматриваются другие механизмы.
Целевая группа рекомендует упреждающие, скоординированные школьные увольнения во время тяжелой пандемии гриппа.
Целевая группа нашла недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать за или против упреждающих, скоординированных школьных увольнений во время легкой или умеренной пандемии гриппа. В этих случаях юрисдикциям следует принимать решения, которые уравновешивают местные выгоды и потенциальный вред.
Меры социального распределения для школ, рабочих мест и массовых собраний
Меры социального дистанцирования могут снизить передачу вируса за счет уменьшения частоты и продолжительности социальных контактов между людьми всех возрастов. Эти меры представляют собой здравый подход к ограничению личного контакта, который уменьшает передачу от человека к человеку.
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения. Меры социального дистанцирования, которые уменьшают возможности передачи вируса от человека к человеку, могут помочь задержать распространение и замедлить экспоненциальный рост пандемии. Оптимальная стратегия состоит в том, чтобы реализовать эти меры одновременно в местах, где собираются люди. Хотя прямые доказательства эффективности этих мер ограничены, компоненты стратегии могут включать сокращение социальных контактов в следующих местах:
Школы: У детей уровень заболеваемости гриппом выше, чем у взрослых, и в школах распространена передача гриппа.
Рабочие места: Более половины всех взрослых в США участвуют в рабочей силе США, §§§ и работники часто делят офисные помещения и оборудование и часто встречаются лицом к лицу. Частота приступов гриппа среди взрослых в трудоспособном возрасте (в возрасте 18–64 лет) может достигать 15.5% в течение одного сезона гриппа (88).
Массовые собрания: Групповые мероприятия, такие как концерты, фестивали и спортивные мероприятия, позволяют людям длительно контактировать (89–92). Систематический обзор литературы о вспышках респираторных заболеваний, связанных с массовыми собраниями в Соединенных Штатах в течение 2005–2014 годов, показал, что 40 из 72 различных вспышек были связаны с сельскохозяйственными ярмарками в штатах или округах и (зоонозной) передачей гриппа A H3N2v, а 25 вспышек были связаны с жилыми молодежными летними лагерями и индивидуальной передачей вируса гриппа A H1N1 (93). Инфицированный путешественник, присутствующий на массовых мероприятиях, может заразить гриппом ранее незатронутый район, а человек, который заразится во время этого события, может продолжить распространение инфекции после возвращения домой (89,90,92,94–96). Даже когда циркулирующий вирус имеет относительно низкую базовую репродуктивную скорость (R0), переполненные настройки могут привести к высокой частоте вторичных атак (92). Например, во время хаджа 2013 года (исламского паломничества в Мекку) в Саудовской Аравии вирус гриппа A / H1N1 был обнаружен только у двух индонезийцев по прибытии, но после хаджа он распространился среди 25 человек из Африки, Центральной Азии и Юго-Восточной Азии из-за крайне людные условия при выполнении ритуалов (97).
Множественные меры социального дистанцирования могут быть реализованы одновременно. Хотя существует ограниченное количество эмпирических данных, подтверждающих эффективность применения какой-либо отдельной меры в одиночку (кроме закрытия школ и увольнений), доказательства для применения многочисленных мер социального дистанцирования в сочетании с другими НКО включают систематические обзоры литературы, исторический анализ пандемии 1918 года и математическое моделирование исследований (дополнительная глава 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 и дополнительное Приложение 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Настройки и использование. Меры социального дистанцирования могут быть реализованы в различных общественных условиях, включая образовательные учреждения, рабочие места и общественные места, где собираются люди (например, парки, религиозные учреждения, театры и спортивные арены). Выбор меры социального дистанцирования зависит от тяжести пандемии (Таблица 10). Некоторые меры могут быть реализованы с незначительными вторичными последствиями (например, более широкое использование электронной почты и телеконференций на некоторых рабочих местах), тогда как другие могут потребовать предварительного планирования (например, изменение массовых собраний). Примеры практических мер, которые могут уменьшить личный контакт в условиях сообщества, включают следующее:
Если школы остаются открытыми во время пандемии, разделите школьные классы на более мелкие группы учащихся и переставьте парты так, чтобы ученики находились на расстоянии не менее 3 футов (98друг от друга в классе.
Предложите дистанционный доступ и замените личные встречи на рабочем месте видео- или телефонными конференциями.
Изменить, отложить или отменить массовые собрания.
Рекомендации CDC
Способы социального дистанцирования: Несмотря на то, что доказательная база для эффективности некоторых из этих мер ограничена, CDC может рекомендовать одновременное использование нескольких мер социального дистанцирования, чтобы помочь уменьшить распространение гриппа в условиях сообщества (например, в школах, на рабочих местах и массовых собраниях) во время тяжелых очень тяжелые или экстремальные пандемии гриппа при минимизации вторичных последствий мер. Меры социального дистанцирования включают следующее:
Увеличение расстояния как минимум до 3 футов (98) между людьми, когда это возможно, может уменьшить передачу от человека к человеку. Это относится к практически здоровым людям без симптомов. В случае очень тяжелой или экстремальной пандемии рекомендуемое минимальное расстояние между людьми может быть увеличено.
Лица в условиях сообщества, у которых проявляются симптомы, согласующиеся с гриппом и которые могут быть заражены (вероятным) пандемическим гриппом, должны быть отделены от здоровых людей как можно скорее, отправлены домой и практиковать добровольную изоляцию на дому.
Экологические НКО: меры по очистке поверхности окружающей среды
Меры по очистке поверхности окружающей среды могут помочь устранить вирусы гриппа на часто затрагиваемых поверхностях и объектах, включая столы, дверные ручки, игрушки, столы и компьютерные клавиатуры. Эти меры включают в себя очистку поверхностей моющими или дезинфицирующими средствами на основе моющих средств, которые были зарегистрированы Агентством по охране окружающей среды..¶¶¶
Обоснование использования в качестве стратегии общественного здравоохранения. Хотя процент случаев заболевания гриппом, связанных с контактной передачей (т.е. передачей вируса от зараженных предметов в глаза, нос или рот) неизвестен, этот способ передачи является признанным путем распространения вируса (99). Регулярное использование мер по очистке, которые устраняют вирусы с загрязненных поверхностей, может уменьшить распространение вирусов гриппа (дополнительная глава 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Настройки и использование. Меры по очистке поверхности окружающей среды рекомендуются для часто затрагиваемых поверхностей и предметов в домах, детских учреждениях, школах, на рабочих местах и в других местах, где собираются люди. Эти меры могут быть использованы для профилактики сезонного гриппа и при всех сценариях пандемической тяжести (таблица 10). Использование этих мер может привести к некоторым вторичным последствиям (например, неспособность прочитать ярлыки с инструкциями перед применением дезинфицирующих средств, чтобы гарантировать их безопасность и целесообразность использования или очистки при плохой вентиляции во время процесса нанесения).
Этот отчет расширяет руководство по НКО, представленное в отчете за 2007 год, предоставляя основанные на фактических данных рекомендации по использованию того же набора НКО. Эти НКО включают меры индивидуальной защиты для повседневного использования и использования во время пандемии, меры сообщества (закрытие и увольнение школ и социальное дистанцирование), а также меры по очистке поверхности окружающей среды.
Основные понятия, сохраненные в Руководстве 2007 года
Обоснование и ключевые концепции использования НКО во время пандемии гриппа, впервые представленные в руководстве 2007 года, остаются без изменений. Поскольку производство пандемической вакцины может занять до 6 месяцев, и антивирусные препараты могут быть приоритетными для лечения, НКО, вероятно, будут единственными средствами профилактики, доступными на ранних стадиях пандемии. Поэтому они имеют решающее значение для замедления распространения вируса пандемического гриппа во время разработки пандемической вакцины.
Как и стратегия 2007 года, это обновление 2017 года подтверждает важность предварительного планирования и готовности к использованию НКО во время пандемического реагирования и рекомендует скорейшее, целенаправленное и одновременное внедрение нескольких НКО для снижения передачи вируса гриппа. Хотя НКО на уровне сообщества могут помочь замедлить передачу вируса, что подтверждается исторической информацией (100), эмпирические наблюдения (101) и математическое моделирование (102) эти меры могут привести к нежелательным последствиям путем введения новых норм социального поведения (например, принятие мер предосторожности для защиты здоровья, таких как ограничение личного контакта с семьей и друзьями, покупка только необходимых предметов, избегание мест, где люди собираться или не пользоваться общественным транспортом) (103), нарушая рутинные социальные функции и влекущие за собой дополнительные расходы Если развивающаяся пандемия гриппа характеризуется высокой клинической тяжестью, выгоды от применения НКО, в том числе с более высоким потенциалом вторичных последствий, могут перевесить потенциальный вред. Более сложным решением является определение того, как и когда применять НКО на уровне сообщества, которые являются более разрушительными для общества (например, временное закрытие школ K-12) во время пандемий средней степени тяжести. В каждом населенном пункте цель должна состоять в том, чтобы внедрить НКО достаточно рано и достаточно долго, чтобы максимизировать эффективность при минимальных экономических и социальных затратах, чтобы гарантировать, что НКО соразмерны тяжести пандемии.
Новые элементы добавлены в 2017 году
Новые элементы в этом отчете, в дополнение к рекомендациям NPI, основанным на фактических данных, включают в себя краткое изложение основных уроков, извлеченных из ответных мер на пандемию H2009N1 1 года (вставка 1), информация об участии и готовности сообщества (дополнительная глава 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) и информацию о новых или обновленных инструментах оценки пандемии (дополнительная глава 2). https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), которые включают новый инструмент интервалов пандемии вируса гриппа, инструмент оценки риска гриппа и PSAF. Как описано в следующих разделах, в этом отчете также представлены два дополнительных инструмента планирования, предназначенных для оказания помощи штатам и районам в обеспечении готовности к пандемии.
Сценарии предпандемического планирования для реализации НКО в соответствии с серьезностью пандемии
На начальных этапах пандемии CDC будет использовать инструмент PSAF для подготовки первоначальной оценки тяжести пандемии, которая обеспечивает раннее руководство по использованию NPI, чтобы помочь замедлить передачу нового вируса. Чтобы облегчить использование начальной информации об оценке государственными и местными департаментами здравоохранения, CDC предоставил набор из четырех сценариев предварительного планирования. Каждый сценарий соответствует одному из четырех квадрантов оценки (рисунок 3) и предоставляет информацию о прошлых пандемиях гриппа для сравнения (таблица 9). Эти сценарии планирования предназначены для облегчения планирования на уровне штата и на местном уровне для реализации НКО в соответствии с серьезностью пандемии (согласно классификации PSAF) (Рисунок 6) (Таблицы 9 и 10). После накопления достаточных эпидемиологических данных и получения уточненной оценки тяжести пандемии, CDC выпустит обновленное руководство по пандемическому НКО, которое будет более точно адаптировано к конкретной пандемии. Доступна дополнительная информация о сценариях планирования и поэтапной реализации НКО (дополнительная глава 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Дополнительные руководства по планированию NPD
Отчет 2007 года включал дополнительные руководства по планированию NPD для отдельных лиц и семей; программы по уходу за детьми, школы K – 12 и высшие учебные заведения; общинные и конфессиональные организации; и предприятия и другие рабочие места. Эти руководства были обновлены, и были разработаны два новых руководства для специалистов по общественному здравоохранению и планировщиков мероприятий, которые касаются сообщений и модификации НКО, отсрочки или отмены массовых собраний. Эти руководства предназначены для того, чтобы помочь ввести в действие обновление 2017 года и предоставить конкретную информацию, которая может помочь различным группам в их предпандемическом планировании и принятии решений (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Будущие исследования
Хотя с 2009 года был достигнут прогресс в создании доказательной базы для использования НКО для замедления распространения пандемического гриппа, необходимы дополнительные исследования. Что касается личных НКО, то области для дополнительных исследований включают оценку влияния повышенной частоты и качества мытья рук на передачу вируса гриппа, определение роли инфицированных лиц, у которых нет симптомов в передаче вирусов гриппа в домохозяйствах, и оценку эффективности, приемлемости и возможность рекомендовать использование маски для лица здоровыми людьми в общественных местах в качестве средства предотвращения инфекции во время пандемии. Для НКО сообщества одна тема для дополнительного изучения включает сбор эмпирических данных о социальных моделях смешивания в школах и сообществах. Эти данные можно использовать для создания высокоточных математических моделей передачи вирусов с высоким разрешением в этих условиях, чтобы облегчить управляемые данными оценки различных мер социального дистанцирования. Другая область исследований для НКО сообщества включает оценку потенциальных вторичных последствий (например, пропущенная работа) отдельных мер на уровне сообщества (например, закрытие школ) для семей, общин и общества, чтобы оценить экономический эффект этих мер. Что касается экологических НКО, необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять загрязнение поверхности (например, какие типы поверхностей с большей вероятностью могут быть заражены вирусами гриппа) и выявить ситуации, в которых следует подчеркнуть очистку поверхности (например, в домохозяйствах с подтвержденными случаями гриппа по сравнению с в здоровых домашних хозяйствах). Доступна дополнительная информация о пробелах в исследованиях НКО (дополнительная глава 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Заключение
Пандемия гриппа H2009N1 1 года предоставила возможность на практике проверить ключевые концепции НКО по смягчению воздействия пандемии гриппа всего через 2 года после публикации руководства 2007 года. Как показал опыт 2009 года, НКО могут стать критически важным компонентом смягчения пандемического гриппа. Хотя хорошо подобранные пандемические вакцины остаются основным инструментом в снижении риска заражения и в контроле распространения пандемического вируса, вакцины могут не быть широко доступными в течение до 6 месяцев после появления вируса пандемического гриппа, учитывая нынешнюю вакцину технология производства. Кроме того, как и во время пандемии H2009N1 в 1 году, антивирусные препараты могут быть приоритетными для лечения, но не использоваться для широко распространенной химиопрофилактики из-за опасений по поводу устойчивости к противовирусным препаратам и ограниченных запасов противовирусных препаратов. Таким образом, НКО могут быть единственными инструментами профилактики, легко доступными для людей и сообществ, чтобы помочь замедлить передачу вируса гриппа на начальных стадиях пандемии. Тем не менее, отдельные НКО могут быть лишь частично эффективными в ограничении передачи в сообществе, если реализуются в одиночку. Таким образом, наиболее эффективная реализация предполагает раннее, целевое и многоуровневое использование нескольких НКО (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html). Кроме того, некоторые НКО на уровне сообществ, которые потенциально могут оказывать наибольшее эпидемиологическое воздействие на передачу вируса пандемического гриппа в общинах, в частности закрытие школ и увольнение, также, скорее всего, связаны с вторичными (нежелательными) последствиями (104). Следовательно, предпандемическое планирование, включая вовлечение сообществ в планирование мероприятий накануне следующей пандемии, имеет решающее значение для обеспечения надлежащего принятия местных решений на ранних стадиях пандемии.
После пандемии H2009N1 в 1 году данные об эффективности и осуществимости НКО значительно расширились. Сводка фактических данных в этом обновлении 2017 года включает исследования, связанные с H2009N1 1 года (дополнительное Приложение 5https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Тем не менее, пробелы в знаниях остаются и должны быть устранены с помощью будущих исследований. Дальнейшие обновления этих руководящих принципов будут разработаны и выпущены, когда появится значительная новая информация и данные об эффективности и осуществимости НКО в смягчении воздействия пандемического гриппа.
wpDiscuz